|
电 子 病 历 ( 男 性 ) |
| *姓名：
*年龄：
籍贯：
民族：
职业：
|
| 文化程度：
邮编：
* Email
* |
| * 区号/电话：
工作单位：
|
| * 通讯地址：
|
| 现病史：
|
结 婚：
年 婚 次：
次
近亲结婚：是
否
是 避孕：是
否
|
性生活史： 性欲：有
偶有
无
阴茎勃起：能
需刺激
不能
勃起硬度： 坚挺
疲软
一般
|
| 性交频率：
日
次 射精动作：有力
无力
不射精
|
| 晨间不自主勃起：有
无
精 液：有
无
|
| 性生活前能勃起，进入阴道前即疲软：是
不是
其他
|
| 手淫史：有
偶有
无
|
| 家族史：有无先天性疾病、遗传疾病、兄弟姐妹生育情况叙述
|
过去是否患过：
腮腺炎
睾丸炎
精囊炎
附睾炎
结核病
甲亢
胃溃疡
淋 病
尖锐湿疣
梅 毒
前列腺炎
糖尿病
肝炎
|
| 有无生殖器外伤
|
| 有无泌尿系统及生殖系统手术史
|
饮酒史：
年 每日量
毫升 度数
吸烟史：
年 每 日
支 |
发育：良好
中等
稍差
差
营养：良好
中等
稍差
差
睡眠：入睡困难
多梦
|
皮肤：
浅表淋巴结肿大： 是
否
甲状腺：正常
肿大
口腔：龋齿 是
否
|
乳房：隆起：
色块
乳头分泌物
心率：
次/分
阴囊：湿疹： 有
无
瘘管： 有
无
|
阴毛：浓密
稀少
缺如
包皮：过长
包茎
睾丸：两边等大
硬
软
软而有弹性
触痛
|
| 阴茎畸形：是
否
勃起长度：
厘米 橡皮肿： 有
无
|
| 以往不育症治疗经过和检查结果及现病情详述:
|
| 配偶情况：年龄、职业、健康情况、相关既往史等描述
|
|
|
